El examen médico
psicológico y mental como complemento del examen médico. La entrevista, el
motivo de consulta, la situación actual personal, familiar y social, antecedentes,
observación del paciente. Afectividad, Conciencia, Funciones intelectuales,
forma, curso y contenido del pensamiento. Reacciones ante su enfermedad.
El examen de un enfermo queda inconcluso si
el médico no explora el estado mental y otras áreas psicológicas de interés.
La indagación acerca del estado mental puede variar de un caso a otro.
Este examen no debe omitirse aun cuando las quejas iniciales del enfermo
apunten claramente hacia un trastorno no mental.
Establecer una relación médico- paciente.
Indagar la presencia de alteraciones de conducta, síntomas mentales y estados
psicológicos. Identificar las actitudes del sujeto (paciente). Reconocer
situaciones de su vida familiar, ocupacional o social. Reconocer los rasgos
dominantes de su personalidad.
Es posible que el médico no obtenga una
imagen completa de la persona enferma en la entrevista inicial. Posteriormente,
si se juzga necesario, podrá ampliarse la indagación obteniendo de un relato
biográfico que incluya las experiencias que a su juicio han tenido
consecuencias trascendentes en su vida.
Un interrogatorio debe tener la extensión y
profundidad que el caso requiera y que las circunstancias lo permitan.
Uno de los objetivos de examen
médico-psicológico es conocer los aspectos íntimos del paciente, no conviene en
la primera entrevista hacer indagaciones acerca de la vida sexual.
El buen observador advierte desde el inicio
de la entrevista si el paciente tiene la conciencia clara, si esta confuso y
desorientado o si sus preocupaciones y pensamientos se despegan de la realidad.
Con frecuencia ocurre que, en cuanto un
paciente intenta explayarse e incluir en su relato referencias a su estado de ánimo
y a sus situaciones personales, el médico se muestra impaciente o
desinteresado. Es claro que para que un paciente esté dispuesto a mostrar su
intimidad necesita sentir que el medico tiene en él, como persona, un interés
genuino.
Es necesario conducir el interrogatorio de
tal manera que no se suscite en el enfermo respuestas demasiado escuetas ni
tampoco interferir con su espontaneidad. Es mejor formular preguntas que
activen el dialogo y evitar las que tienden a cerrarlo. La actitud del médico,
su interés autentico, su paciencia, su habilidad como observador y conductor
del interrogatorio determinan en gran medida su capacidad para establecer esta
clase de relación que permite penetrar en la interioridad de los enfermos.
·
La entrevista
El examen médico-psicológico es esencialmente
una ampliación del examen médico habitual, y por lo tanto, cubre las áreas
tradicionalmente incluidas en éste:
o El motivo de la consulta.
o La descripción de la enfermedad actual.
o El interrogatorio por aparatos y sistemas.
o
Los antecedentes
personales, familiares, etc.
Son direcciones en que ha de ampliarse el
examen médico para darle una dimensión psicológica.
·
El motivo de la consulta
En cualquier examen médico, no solo es ventajoso
permitir que el enfermo exponga el motivo por el cual acude a la consulta, sino
que es necesario no mostrarse impaciente ante su reserva e indecisión.
El
problema actual: Es necesario
precisar las características, la iniciación, la evolución de estos cambios,
cuyas primeras manifestaciones, pueden haber hecho su aparición antes de lo que
supone el enfermo. • El enfermo debe aclarar si se trata de un problema de
principio reciente, de un trastorno de larga duración, o bien, de la
agudización de un padecimiento más o menos crónico.
·
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Los síntomas referidos a los aparatos y
sistemas no siempre son expresión de desórdenes orgánicos. Es necesario
distinguir entre sufrir ciertos síntomas viscerales, tener una preocupación
morbosa acerca del funcionamiento de las vísceras (hipocondría) y tener
alucinaciones y delirios en relación con el estado corporal.
Hábitos
o Sueño
o Apetito
o Aseo
o Abuso de alcohol y otras drogas
o Medicamentos hipnóticos, sedantes o estimulantes
o Fumar, tomar café.
La situación actual: personal, familiar y
social. Dirigir el interrogatorio hacia circunstancias en la vida del enfermo
que pudieran generar en él tensiones, conflictos o estados de frustración o
desaliento. - Eventos desafortunados. - Amenaza a su seguridad ¿Cuál ha sido su
forma de afrontarlas? ¿Se ha dado por vencido o se ha sentido inclinado a
hacerlo?
“Darse
por vencido”.
o Indagar si el enfermo tiene fricciones o dificultades con
personas que para el son importantes -¿Se siente satisfecho de su situación en
trabajo, en su vida sentimental o social? Antecedentes patológicos: personales
y familiares.
o Alteraciones psicopatológicas en la infancia.
-dificultades generales o especificas en el desarrollo y el aprendizaje, si fue
hiperactivo o sufrió problemas de atención, temores irracionales (fobias
escolares o miedo a la oscuridad), desordenes del sueño, problemas en la
alimentación y del control de esfínteres, convulsiones febriles, retraimiento
exagerado, conducta problemática, etc.
Observación
del paciente durante la entrevista:
o Postura, inquietud, expresión facial, mirada, sonrisa,
tono de voz, porte, arreglo personal, espontaneidad o artificialidad de la
respuesta.
o La actitud hacia el examen y hacia el examinador
o Comunicación no verbal.
·
Conciencia y funciones intelectuales
Conciencia es tener conocimiento de uno mismo y del entorno. En mi
opinión, la conciencia se manifiesta en varios grados o niveles y su estado
establece los límites y las posibilidades del examen mental.
Cuando se habla de funciones intelectuales se hace
referencia a la habilidad de prestar atención, orientarse, memorizar, aprender
y hacer juicios. La habilidad para concentrar la atención está estrechamente
relacionada con el estado de la conciencia: Puede estar reducida o fija en un
tema objeto o, por el contrario, dispersa.
·
Forma, curso y contenido del pensamiento
Pienso que cuando se le habla a una persona acerca de
contenidos anormales del pensamiento se requiere tacto, pero puede
preguntársele si es afectado por pensamientos o impulsos inoportunos, si su
atención tiende a fijarse en forma exagerada en alguna idea o problema o si hay
algunas situaciones u objetos cuya presencia le suscita miedo desproporcionado.
Estas preguntas y otras semejantes están dirigidas a investigar la presencia de
los síntomas neuróticos más comunes: las obsesiones, las compulsiones y las
fobias.
A la persona que sufre un desorden psicopatológico severo
puede serle difícil controlar sus pensamientos y/o adaptarlos a circunstancias.
Dificultad para interpretar datos sensoriales y
establecer relaciones lógicas
Dificultad para diferenciar lo real de la fantasía.
El abordaje requiere tacto, y se puede preguntar: Si es
afectado pensamientos o impulsos inoportunos. Si su atención se fija
exageradamente en alguna idea o problema o si hay situaciones u objetos
susciten miedo.
o Obsesiones
Pensamientos o fantasías a menudo de contenido sexual,
sádico o blasfemo que ingresan en la conciencia en contra de la propia
voluntad, al no poder ser evitadas la persona se siente avergonzada o culpable.
En ocasiones la persona no puede dejar de pensar en una
experiencia dolorosa
A veces las obsesiones los absorben y los hacen incapaces
de desarrollar ciertas actividades. Las fantasías obsesivas pueden ser
irracionales en la mayoría de ocasiones.
o Compulsiones
Actos motores o rituales en respuesta a pensamientos
obsesivos asociados al sentimiento que si no los hacen, piensan que algo malo
les ocurrirá a ellos o a sus seres queridos.
Cuando lo hace su sentimiento de alivio es temporal y
tiene la necesidad de repetirlo y si no lo hace se siente mal.
o Fobias
Son temores que sin tener base en realidad se presentan
ante situaciones u objetos específicos.
Algunos ejemplos son: miedo absurdo a la multitud,
oscuridad, altura, bacterias, insectos. El más frecuente se refiere a
situaciones sociales.
La persona reconoce su carácter irracional de su miedo
pero no puede evitar sentirlo.
El saber interrogar a una persona acerca de estos
síntomas no resulta ofensivo ni alarmante.
En otra situación cuando se sospecha que el paciente
pudiera estar sufriendo un trastorno severo como una psicosis, se hace
indispensable aclarar si sus pensamientos tienen carácter delirante que a veces
se acompaña de alucinaciones.
o Ideas delirantes
Ideas falsas, mantienen individualmente e inaccesibles a
la razón, las más frecuentes son la persecución, influencia, referencia,
grandeza, culpa y miseria.
o Delirio de influencia
Muy frecuente en esquizofrenia. Consiste en creer
falsamente que la mente está sujeta a la acción de fuerzas o agentes exteriores.
Las personas creen que sus pensamientos afectan a otras personas
o Ideas delirantes de
referencia
Pensar que ciertos eventos, como programas de radio o
televisión o anuncios luminosos, tiene un sentido personal oculto o contienen
mensajes especiales
o Delirios de enfermos melancólicos
Para abordar el tema se pregunta, si tiene algún
pensamiento que le hace sufrir o le impide concentrarse en el trabajo
Respuesta afirmativa:
Preguntar si ha tenido algunas experiencias poco usuales como recibir mensajes
en forma de señales y significados que sólo él percibe, poder ejercer
influencia en otras persones, tener la convicción de que las personas
confabulan para hacerse daño.
o Depresión endógena severa
Un síntoma es la inhibición del curso del pensamiento y
de la acción; dificultad para iniciar acciones y para pensar, los pensamientos
ocurren lentamente y hay dificultad para concentrarse.
o Exaltación eufórica
maniaca
ü Aceleración del pensamiento
ü Fuga de ideas
ü Cambio de tema repentino
ü No hay conexión de sus ideas
o Esquizofrenia
ü Alteraciones en el pensamiento
ü Cambian el sentido de las palabras
ü Su respuesta se detiene al margen de las preguntas
ü Dan a las palabras un sentido concreto y literal
ü Introducen neologismos
ü Confunden significados
ü Discurso desorganizado e incoherente
Las preguntas cuyo objetivo es elucidar o descartar
trastornos de las sensopercepsiones y la presencia de delirios.
Puede ocurrir que el enfermo revele los síntomas
ingenuamente o que los oculte, y su presencia se infiera por las peculiaridades
de la conducta que suscita. Se evalúa el contexto cultural para evitar errores.
Es significativo el grado en el que el paciente se aparta
de la realidad como un asunto personal.
Las alucinaciones visuales son más frecuentes en las psicosis
orgánicas, y las auditivas, en las psicosis esquizofrénicas.
Este tipo de exámenes le permitirá al médico identificar
alteraciones mentales frecuentes.
·
Reacciones ante su enfermedad
El médico necesita formarse un juicio acerca de la perspectiva
va desde la que el enfermo ve su condición patológica. ¿Cuál es su reacción
ante la situación de estar enfermo? Cuando una persona sufre o imagina sufrir
un padecimiento que identifica como una amenaza para su vida o que implica
riesgo de invalidez y prevé las consecuencias económicas, familiares, sociales,
etc., es común que experimente angustia más o menos severa.
Cualquier enfermedad grave que conlleve el peligro de
muerte próxima o de invalidez y que no afecte severamente la conciencia se experimenta
simultáneamente como una injuria somática y psicológica.
La reacción individual ante la enfermedad es en parte
función del carácter de la persona que la sufre, la cual determina tanto la
capacidad de tolerar frustraciones y adversidades como las formas específicas
de contender con ellas.
Se puede decir que una reacción normal o, más bien,
saludable ante la enfermedad es aceptar las limitaciones que imponen el
sufrimiento inevitable y sus consecuencias.
Sin embargo, muchas personas cuando enferman se apartan
considerablemente de es ese patrón saludable. Algunas actúan como si en
realidad no estuvieran enfermas. Sienten que las restricciones que el médico
propone no están justificadas o que el tratamiento es innecesario, utilizan la
negación.
Examen médico-psicológico importante en diversas
condiciones patológicas con o sin síntomas mentales, es la exploración de las
actitudes que el enfermo tiene hacia su enfermedad.
El médico debe hacerse la pregunta: ¿Cuál es su reacción
ante la situación de estar enfermo?
Cuando una persona sufre o imagina sufrir un padecimiento
es común que experimente angustia más o menos severa.
Es necesario distinguir entre los síntomas mentales que
expresan una condición patológica y la experiencia de estar enfermo.
Con frecuencia los enfermos no tienen un concepto
realista de su situación porque carecen de información o de capacidad para
asimilar bien la que el médico les proporciona
La causa más importante de angustia ante la enfermedad no
es el peligro de morir, sino el de convertirse en un ser dependiente e inútil
La reacción individual ante la enfermedad es en parte
función del carácter de la persona que sufre, la cual determina tanto la
capacidad de tolerar frustraciones y adversidades como las formas específicas
de contender con ellas.
Se puede decir que una reacción normal o, más bien,
saludable ante la enfermedad es aceptar las limitaciones que imponen el
sufrimiento inevitable y sus consecuencias.
Muchas personas cuando enferman se apartan
considerablemente de este patrón saludable.
Sienten que las restricciones que el medico propone no
están justificadas o que el tratamiento es innecesario
Algunos son pasivos, sometiéndose ciegamente a las órdenes
del médico, y esperan obtener su curación como premio a su buen comportamiento.
El examinador debe plantearse a sí mismo: ¿Cómo enfrenta
esta persona su enfermedad? ¿Qué ventajas obtendría si continuase enfermo?
¿Acepta su incapacidad transitoria? ¿Usa su padecimiento en forma deliberada o
sin percatarse de ello, como justificación para no cumplir con sus
obligaciones?
Las respuestas a estas preguntas son inferidas de la
observación conductual explícita y en la comunicación del enfermo.
Bibliografía:
1.- Ramón de la Fuente, Psicología Médica, Nueva Versión
1992; Ed. Fondo de Cultura Económica.
2. López Ibor, Ortiz Alonso, Ibor Alcocer. Lecciones de
Psicología Médica, 1a. Edición, 1999.
Ed. Masson.
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