Capítulo 16

Conocer los aspectos psicológicos que se movilizan en torno de un tratamiento médico. Conocer y definir los fenómenos de la enfermedad desencadenada por la intervención del propio. Médic

o, así como los efectos benéficos de la presencia de su persona (Iatrogenia, placebo y efecto placebo).

Una enfermedad iatrogenia a aquella cuya etiología fundamental es una intervención médica. Unas veces se trata de errores técnicos, en contra de lo que sería una aplicación correcta de la ciencia médica y en otras se trata de interferencias de una relación médico-enfermo inadecuada.

Sin embargo, dada la necesidad que tiene el médico de estar mejor que uno mismo, los errores técnicos son una forma más de las distorsiones de dicha relación.

Existen factores que ejercen una acción iatrogenizante entre los que destacan:

·         Utilizar palabras y gestos traumatizantes: porque en muchas ocasiones disminuyen la seguridad y confianza del paciente, llevándolo a situaciones de miedo, hipocondría o bajas en su estado de ánimo.

·         Mentirle al paciente diciéndole que no tiene nada o que su enfermedad no es grave aun cuando lo es.

·         Hacer confidencias al paciente de problemas propios o ajenos.

·         Dar consejos, porque esto a veces aumenta la dependencia del enfermo

·         Transferir la propia ideología

·         Emitir pronósticos destructivos o anticiparse en tranquilizar al enfermo.

·         Utilizar términos técnicos. Y sobre todo y algo muy reprobable en mi punto de vista, abusar de la autoridad.

Un placebo es una sustancia inerte, que carece de efectos farmacológicos y tiene aspecto de un medicamento, y es eficaz para aliviar diversos síntomas, principalmente el dolor.

Es cualquier tratamiento o componente de un tratamiento que es deliberadamente utilizado por su efecto inespecífico, psicológico o psicofisiológico, o que es utilizado por su presunto efecto, pero que carece de actividad específica para la enfermedad para la que es utilizado.

El efecto placebo es un término utilizado para describir los efectos positivos que resultan de la administración de un placebo. Los médicos necesitan ser conscientes del efecto placebo inherente a sus intervenciones, para que de este modo sus tratamientos científicos tengan plena efectividad. Este efecto no es debido únicamente a la acción del fármaco, sino también a la creencia del enfermo en que este tratamiento será efectivo.

El efecto placebo es rápido y de corta duración. Es muy notorio en el dolor posoperatorio intenso.

En la sensibilidad a los placebos no juegan un papel importante ni la personalidad ni la inteligencia del sujeto. Una tercera parte de todos los individuos responde bien. El efecto placebo puede considerarse como una respuesta condicionada durante la relación del paciente con el médico.

La intensidad de la acción psicológica de los placebos depende de tres factores vinculados:

·         Medicamento: incluye la forma de presentación, el aspecto, las vías de administración, el prospecto y el nombre comercial

·         Enfermo: incluye el índice de confianza en el médico, la creencia en la acción del medicamente, la propia enfermedad y su personalidad.

·         Medico: incluye su personalidad, que actúa intensificando o reduciendo los efectos psicológicos del medicamento.

La enfermedad es un proceso muchas veces difícil de enfrentar para un paciente, la reacción ante una enfermedad dependerá de muchos factores que dependen en gran manera del individuo como lo es su personalidad y edad. Las reacciones ante otras situaciones como hospitalización o cirugía y su repercusión en la recuperación de la salud son otra muestra de la importancia del aspecto psicológico en un paciente así como las enfermedades psicosomáticas causadas por reacciones emocionales frente a ciertas situaciones como el estrés.

Bibliografía:

1.- Ramón de la Fuente, Psicología Médica, Nueva Versión 1992; Ed. Fondo de Cultura Económica.

2. López Ibor, Ortiz Alonso, Ibor Alcocer. Lecciones de Psicología Médica, 1a.   Edición, 1999. Ed. Masson.

Capítulo 15

Calidad de vida: Definición y conceptos, medidas y estilos de calidad de vida. Concepto psicológico

ü  Aspectos contenidos en la evaluación de la Calidad de Vida

Para que el lector tenga una idea, en los Tests de Calidad de Vida aplicados a personas enfermas, se incluyen aspectos tan disímiles como los siguientes:

1. Percepción subjetiva de los síntomas.

2. Valoración subjetiva de limitación.

3. Autoimagen corporal (apariencia).

4. Estados Emocionales.

5. Satisfacción social a través de las relaciones.

6. Preocupación por el futuro (de los hijos, propio, económicas).

7. Incentivos, Motivaciones, Ilusión, Esperanza.

8. Capacidad para el placer y la recreación.

9. Movilidad y desplazamiento.

10. Relaciones de pareja y sexuales.

11. Relaciones con hijos y familiares.

12. Apetito.

13. Sueño - Descanso.

14. Temor o miedo.

15. Preocupaciones económicas.

16. Red de Apoyo Social.

17. Información sobre la enfermedad y el tratamiento.

18. Estilos de Afrontamiento.

19. Funcionamiento físico.

20. Capacidad de trabajo.

21. Cumplimiento o adhesión al tratamiento.

22. Capacidad para el ejercicio físico.

23. Depresión y ansiedad.

Otras tablas de Calidad de Vida abarcan: ausencia de dolor, de sufrimiento moral, autonomía en los actos cotidianos, alimentación, sueño, defecación, comunicación y trabajo.

ü  Estudios sobre Calidad de Vida

Para mencionar sólo algunos de los estudios sobre Calidad de Vida, queremos relacionar unos cuantos en el área de la Nefrología:

-Comparación de la Calidad de Vida entre diferentes modalidades terapéuticas (Diálisis Peritoneal vs. Hemodiálisis, vs. Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua, o vs. Trasplante Renal).

-Calidad de Vida y uso de Eritropoyetina para combatir la anemia de los insuficientes renales crónicos.

-Calidad de Vida después del Trasplante Renal.

-Calidad de Vida después del trasplante combinado de Páncreas-Riñón o de Riñón solamente en pacientes diabéticos con Insuficiencia Renal Crónica Terminal.

ü  Calidad de Vida General

A la Calidad de Vida General, con frecuencia hacen alusiones los políticos, filósofos, economistas, médicos, funcionarios del deporte, psicólogos, planificadores familiares y ecologistas. Indudablemente la Calidad de la Vida es asunto de muchos especialistas.

El concepto de la Calidad de Vida, para Andrew (1991), encierra el reconocimiento de que los logros materiales alcanzados por la especie humana en la actualidad, se han obtenido a expensas de elementos como el descanso físico y mental reparador y creativo; de la recreación, actividad lúdica y comunicativa de la vida familiar integradora y educativa; y de otros componentes que confortan el espíritu y le dan sentido a la vida.

Este autor especifica la existencia de indicadores psicológicos a indicadores sociales. Entre los psicólogos señala la vida individual o biografía y las reacciones frente a diferentes experiencias. En cuanto a los indicadores sociales alude a algunos como condiciones objetivas de vida, seguridad social, nivel de desempleo, etc.

ü  Calidad de Vida y Enfermedad

La Calidad de Vida relacionada con la salud - enfermedad, no es ajena a esta Calidad de Vida general, pues el propio concepto de salud abarca todas las esferas del ser humano. Así, si asumimos el concepto de salud de la O.M.S.: «La salud no es sólo ausencia de enfermedad sino un estado de bienestar físico, mental y social», apreciamos claramente esta relación. Veamos qué aspectos abarca la Calidad de Vida según Espinoza y Cols. (1990) en una revisión del problema del enfermo oncológico:

1. Funcionamiento físico.

2. Funcionamiento emocional o psicológico.

3. Síntomas asociados con la enfermedad y el tratamiento.

4. Funcionamiento social (incluyendo o no el económico).

5. Índice general de percepción de la Calidad de Vida por el paciente.

Fossati, en 1991 nos dice que la Calidad de la Vida, es un concepto abstracto y multidimensional, difícil de medir por la complejidad que encierra y «si queremos entenderla y predecirla, debemos pensar cómo será definida (operacionalmente) y estudiar los efectos que muchas otras variables ejercen sobre ella»

ü  Medición de la Calidad de Vida

Entre los primeros intentos de medir la Calidad de Vida en enfermos se encuentran el indice de Karnofsky (Perfomance Status), el Sicckness Impact Proffle de Begmer, el Quality of Life Tool de Spitzer y la Tasa de Herr, Lanhan, Rosell.

La Evaluación correcta de la calidad de vida en personas aquejadas de enfermedades permite conocer el impacto de la enfermedad y el tratamiento, conocer mejor al enfermo, su evolución, y adaptación a la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento. Además posibilita adecuar el tratamiento a los requerimientos individuales del paciente, ampliar los conocimientos sobre la evaluación de la enfermedad, la toma de decisiones y la rehabilitación (Grau, 1994).

ü  Exigencias para la medición de la Calidad de Vida

A los tests para medir Calidad de Vida se les exigen una serie de requisitos. Spitzer (198 l), quien habla de su evaluación en pacientes con Cáncer, hace énfasis en que deben ser:

- Simples, cortos, fáciles de recordar y registrar.

- Que comprendan un número adecuado de parámetros.

• Su contenido debe ser compatible con la idea de Calidad de Vida.
• Cuantificables.
• Aplicables al mayor número posible de situaciones.
• Estar validados.

- Aceptables para medidores y pacientes.

- Sensibles a cambios en el estado del sujeto.

• Discriminativos entre grupos de personas con distinta Calidad de Vida.
• Consistentes con otras medidas del estado del paciente.

Espinoza y Cols. (1990), consideran que sólo cada individuo puede servir como su propio control y no es posible la comparación con otros. Para Schipper, 1990, deben comprender cuatro grandes áreas:

-El estado del desempeño ocupacional.

-Grado de ansiedad, depresión y temores.

-El estado de la interacción social, capacidad de establecer, desarrollar y mantener relaciones satisfactorias, y,

-El estado físico (que cambia de acuerdo con los síntomas).

Apunta que si se modifica alguno de estos factores, se producen alteraciones de la Calidad de Vida General.

Entre los requisitos que deben cumplir los instrumentos de medición de la categoría en cuestión, Grau y Cols. (1995), destacan:

-Ser autoinformativos ya que la Calidad de Vida es un concepto de bienestar fundamentalmente subjetivo. El individuo es el JUEZ DE SUS PROPIAS PERCEPCIONES.

-Incluir al menos al familiar principal.

-Contemplar el informe del Equipo de Salud.

-Medir cómo las intervenciones de salud contribuyen al bienestar del sujeto y sus familiares.

-Realizables en corto tiempo, comprensibles, atractivos.

-Sensibles a cambios.

-Aportar información para la toma de decisiones.

Un autor español, Vega y sus colaboradores, hace crítica de las aspiraciones tan elevadas que aparecen en los tests de Calidad de Vida, al señalar: «parecen hechas por gente que espera recibir mucho de la vida, así por ejemplo, además de los elementos básicos de bienestar físico, familiar y social, incluyen: imagen de sí mismo, satisfacción cultural y espiritual, estabilidad, económica, aspiración personal a la publicidad e incluso seguridad política».

Estos autores consideran que los elementos a incluir en la medición y determinación de la Calidad de Vida, dependen del propio concepto de Calidad de Vida o su equivalente «SALUD». Apuntan que la estimación de la Calidad de Vida depende de tres tipos de circunstancias. A saber, personales, sociales y el tipo y calidad de la atención médica. Dentro de las personales incluye trabajo, familia, etc; entre las sociales, el grado de desarrollo del país, por ejemplo.

ü  Relación entre la Calidad del Servicio de Salud y la Calidad de Vida

Existe una relación entre la Calidad de Vida del enfermo y la Calidad de los Servicios de Salud. En la especialidad de Nefrología, por ejemplo, el fracaso de una Fístula Arterio -venosa y la adecuación de la diálisis, son examinados en tal sentido.

Se considera que la efectividad médica no se mide únicamente por la mortalidad, morbilidad o índices de sobrevivencia, sino que incluye la CALIDAD DE VIDA y la satisfacción del paciente, Nancy Kutner (1995); James Roberts (1995).

La medición de la Calidad de Vida constituye un indicador de la calidad de los servicios de salud.

ü  Relación entre Ética y Calidad de Vida

También existe una relación entre Ética y Calidad de Vida. Vega, un autor ya mencionado, analiza los usos y sentidos que en el medio médico tiene este concepto. Dice que el mismo tiene un sentido descriptivo con el cual apreciamos la presencia o naturaleza de una calidad, propiedad o característica: un sentido evaluativo, utilizado para calificar una condición como buena, deseable, valiosa: y un sentido normativo.

Es en su carácter normativo que la Calidad de Vida nos obliga a pensar en consideraciones éticas. El mismo autor nos señala que la obligación a la vida debe estar relacionada a la Calidad de Vida y en algunos casos puede ser tan baja como para desestimar toda obligación de preservarla. De otra parte nos alerta de que la presencia de una minusvalía, en otras palabras, de una Calidad de Vida baja, no justifica quitar una vida o negarle los medios ordinarios para preservarla, pues estas actitudes equivalen al homicidio.

ü  Carácter subjetivo de la Calidad de Vida

¿La Calidad de Vida tiene un carácter subjetivo? ¿En base a qué parámetros se determinan el nivel de Calidad de Vida?, se pregunta el mismo autor, y nos expresa: «la respuesta no es sencilla, mejor dicho, no se puede dar una sola respuesta. Puesto que las estimaciones subjetivas varían de un hombre a otro, de una sociedad a otra, no se puede definir un patrón óptimo de Calidad de Vida o un nivel mínimo de ella».

La Calidad de Vida tiene un sentido personal: no tendrá igual significado perder la movilidad de los dedos para un pianista que para un jugador de Fútbol. Del mismo modo un paciente cuya percepción de la calidad de vida disminuyó al comienzo de su enfermedad por tener que abandonar el trabajo, en los estadios finales puede conformarse con no sentir dolor.

ü  Diferenciación con otros conceptos:

Tal como ya se ha planteado, es necesario distinguir CV de otros conceptos, como estado funcional, satisfacción con la vida, bienestar o estado de salud, pues a menudo investigaciones en esas áreas son interpretadas como mediciones en CV (Haas, 1999). Como una manera de enfrentar este dilema, partidarios de dividir el constructo CV en sub áreas específicas, han propuesto reducir la confusión entre éste y los factores que contribuyen a ella, evitando así problemas en identificar resultados de tratamientos o variables de la enfermedad (Taillefer, Dupuis, Roberge & Lemay, 2003). Esta especificidad de la evaluación de la CV en áreas concretas de la vida de las personas, ha permitido el desarrollo de conceptos secundarios, como lo es la CV relacionada con la salud, al referirnos al nivel de bienestar derivado de la evaluación que la persona realiza de diversos dominios de su vida, considerando el impacto que en éstos tiene su estado de salud (Urzúa, 2010).

ü  Evaluación transversal versus longitudinal:

El dilema acerca de la validez de la medición transversal de la CV frente a evaluaciones de tipo longitudinal, partiendo del supuesto de que el constructo CV es dinámico, es un tópico que aún no tiene una respuesta definitiva, aun cuando la mayoría de las investigaciones en CV son realizadas con un tipo de medición de corte, es decir, transversal y no consideran el cambio en la percepción originado con el paso del tiempo o la modificación de los factores que la modulan.

Allison, Locker & Feine (1997) sostienen que frecuentemente en las evaluaciones se consideran sólo las diferencias intersujetos, pero no las intrasujetos, dadas por el carácter dinámico de este constructo, lo que sería posible de realizar bajo un modelo longitudinal.

Bibliografía:

1. Ramón de la Fuente, Psicología Médica, Nueva Versión 1992; Ed. Fondo de Cultura Económica.

2. López Ibor, Ortiz Alonso, Ibor Alcocer. Lecciones de Psicología Médica, 1a.   Edición, 1999. Ed. Masson.

3. Albert, S. (1977). Temporal comparison theory. Psychological Review, 84, 485-503.

4. TERAPIA PSICOLÓGICA 2012, Vol. 30, N° 1, 61-71
Copyright 2012 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica
ISSN 0716-6184 (impresa) · ISSN 0718-4808 (en línea)